LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS POST PARTUM SPONTAN

MAKALAH LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY.B G₆ P₆ A₀ 

POST PARTUM SPONTAN DENGAN MULTIGRAVIDA RUANG AYYUB 1 MATERNITAS RUMAH SAKIT ROEMANI SEMARANG JAWA TENGAH 

Disusun oleh :

YULIANTI WIDYA LIKA AMANDA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2018

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.B G₆ P₆ A₀  POST PARTUM SPONTAN DI RUANG AYYUB 1 “MATERNITAS” RUMAH SAKIT ROEMANI SEMARANG JAWA TENGAH

 

Nama   : Yulianti Widya Lika A.                    Tanggal Pengkajian    : 14 November 2018,pukul 09.00WIB

NIM    : G0A016083                                      Ruang/RS                    : AYYUB 1 MATERNITAS

        I.            PENGKAJIAN

A.    DATA UMUM KLIEN

1.      Initial klien            : Ny.B                         Initial Suami    : Tn. F

2.      Usia                       : 37 Tahun                   Usia                 : 40 Tahun

3.      Status perkawinan : Kawin (22 tahun )

4.      Pekerjaan               :Ibu rumah tangga       Pekerjaan         : Swasta

5.      Pendidikan                        : SMP                          Pendidikan      : SMP

6.      Alamat                  : Semarang

B.     RIWAYAT KESEHATAN

1.      Keluhan utama      : pasien mengeluh darah nifas nya menetes sampai kaki dan pasien mengeluh ASI nya tidak keluar dengan lancar         

2.      Riwayat keperawatan sekarang :

Pasien datang dengan rujukan dari pukesmas karena ketuban pecah dini. Mulai terasa mules-mules/kontraksi sejak tanggal 13 november  pukul 06.00 WIB kemudian keluar lendir darah dan ketuban rembes , semakin terasa mules pada malam hari. Pasien kemudian dibawa ke RS REOMANI Ruang Ayyub 1 semarang pada tangga 13 November 2018, pukul 10.30 WIB, kemudian dimasukan ke ruang pengawasan pada pukul 10:35 WIB, kemudian pasien dipindah ke ruang VK  Pukul 16:50 dengan terpasang infus RL 20tpm. Setelah berada di ruang VK pasien di induksi dengan balon cateter 80cc, setelah lepas dilanjutkan dengan induksi oksitosin 5iu dalam 500cc infus RL sampai tetesan ke 40. Pada tanggal 13 November pukul 17.15 Ny.B melahirkan bayi laki-laki BBL :3100 gr dengan APGAR score 8-9-10, kemudian  pasien Ny. S  di observasi dahulu diruang VK selama 2 jam , setelah di observasi pasien dan bayi dipindah keruang Ayyub 1 bad 121.

3.      Riwayat kehamilan sekarang :

1)      Berapa kali periksa kehamilan : 1 kali setiap bulan

2)      Masalah kehamilan : Pasien tidak mempunyai keluhan selama hamil

4.      Riwayat kehamilan dahulu :

NO	Umur Anak	Riwayat Kehamilan	Persalinan	Nifas	Kondisi Anak	Penolong
1	20 tahun	-	Spontan	-	Sehat	Bidan
2	14 tahun	-	Spontan	-	Sehat	Bidan
3	7 tahun	-	Spontan	-	Sehat	Bidan
4	5 tahun	-	Spontan	-	Sehat	Pukesmas
5	4 tahun	-	Spontan	-	Sehat	RS.Pelita
6	0 tahun	KPD	Spontan	-	Sehat	RS.Roemani

5.      Riwayat persalinan yang lalu:

Pasien sudah pernah melahirkan 6x dari kelahiran yang sekarang.

Riwayat persalinan sekarang :

-          Identitas bayi :

·         Nama : By. Ny. B

·         Tanggal lahir : 13 November 2018

·         Jenis kelamin : Laki-laki

·         Umur : 0 tahun

-          Riwayat kelahiran :

·         BB : 3100 gr                                                  

·         LD : 32 cm

·         LK : 37 cm

·         PB : 50 cm

·         APGAR score :

NILAI APGAR				NILAI
Tanda	0	1	2	1 menit	5 menit	10 menit
Frekuensi jantung	Tidak ada	<100	>100	2	2	2
Usaha nafas	Tidak ada	Lambat tak teratur	Menangis kuat	1	2	2
Tonus otot	Lumpuh	Ext, fleksi sedikit	Gerakan aktif	1	1	2
Reflex	Tidak ada respon	Pergerakan sedikit	Menangis	2	2	2
Warna	Biru pucat	Tubuh kemerahan Tangan dan kaki biru	Kemerahan	2	2	2
JUMLAH NILAI			8	9	10

·         Warna tali pusat : segar

·         Warna ketuban : Jernih

6.      Riwayat reproduksi

Menarche                          : 11 tahun

Siklus menstruasi              : 28 hari                       lama : 7 hari

HPHT                                : 12 Februari 2018

HPL                                  : 19 November 2018

Usia Kehamilan                 : 41 Minggu

Masalah menstruasi           : tidak ada masalah menstruasi

7.      Riwayat KB                      : KB suntik saat mempunyai anak yang ke 1 dan 2

selanjutnya tidak KB.

C.     DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1.      Status Obstetri      : G₆ P₆ A₀

2.      Keadaan umum     : Composmentis E4 M5 V6

3.      TTV

TD : 100/80 mmHg                       HR      : 75 x/mnt

T    : 36,7°C                                   RR       : 20 x/mnt

4.      Kepala

a.       Kepala : simetris, tidak ada benjolan.

b.      Leher   : tidak ada pembesaran kelanjar tiroid

c.       Mata    : konjungtiva merah muda, pupil isokor (+), sklera tidak ikterik

d.      Hidung: bersih, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping

e.       Mulut  : mukosa kering, gigi dan gusi (bersih, tidak ada inflamasi)

f.        Telinga: simetris, bersih, tidak ada cairan yang keluar

5.      Dada

a.       Jantung            :

-          Inspeksi           : ictus cordis tidak terlihat

-          Palpasi             : ictus cordis teraba

-          Perkusi            : normal (pekak)

-          Auskultasi       : suara reguler, tidak ada suara tambahan

b.      Paru                 :

-          Inspeksi           : simetris

-          Palpasi             : tidak teraba massa

-          Perkusi            : normal (sonor)

-          Auskultasi       : suara nafas normal (vasikuler)

c.       Payudara         :                                  

Simetris dan terawat, bersih, tidak ada benjolan

-          Puting susu                              : menonjol keluar

-          Pengeluaran ASI                     : sudah keluar namun sedikit, berwarna putih kekuningan

-          Kemampuan menyusui           : belum mampu menyusui dengan normal

6.      Abdomen :

-          Involusio uterus          : TFU 2 jari dibawah pusat

-          Kontraksi uterus          : uterus teraba keras dan bulat

-          Posisi uterus                : teraba di medial

-          Kandung kemih          : tidak teraba

-          Sistem pencernaan      : klien belum BAB

-          Adanya striae dan line nigra

7.      Perineum dan genetalia

-          Vagina             : Keadaan bersih, integritas kulit normal tidak ada edema dan hematoma

-          Pengeluaran pervagina : Lochea rubra  (± 100 cc)

-          Perinium          : terdapat bekas jahitan, luka jahitan bersih dan tidak ada tanda-tanda REEDA

R (rednes atau kemerahan)                             : tidak ada kemerahan

E (Eclymosis atau perdarahan bawah kulit) : tidak ada perdarahan dibawah kulit

E (Edema atau bengkak)                                 : tidak ada edema

D (Discharge atau perubahan lochea)             : tidak ada perubahan lochea

A (Approximation atau pertautan jaringan)   : kelekatan jahitan pada perineum baik

-          Hemmoroid     : Tidak ada hemmoroid

8.      Ekstremitas

a.       Ekstremitas atas          : lengkap, normal, tidak nampak tanda-tanda edema, terpasang infus Ringer Laktat 20 tpm di tangan kanan

b.      Ekstremitas bawah      : lengkap, normal, tidak nampak tanda-tanda edema

c.       Kulit                            : bersih, sedikit pucat

D.    POLA FUNGSIONAL (GORDON)

1.      Manajemen Kesehatan

Pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit langsung dibawa ke pelayan kesehatan terdekat.

2.      Eliminasi

a.       BAB    : BAB belum keluar semenjak melahirkan

b.      BAK   : Pasien mengatakan BAK warna kuning jernih, lancar dan berbau khas, jumlah ±750 ml dalam sehari

3.      Oksigenasi

Pasien bernafas dengan normal 20 kali permenit.

4.      Nutrisi

Pasien mengatakan makan nasi, lauk dan sayur dengan porsi cukup. Frekuensinya 3 kali sehari.

5.      Istirahat dan tidur

Pasien tidur 8 jam perhari. Selain itu pasien punya kebiasaan tidur siang selama 1 jam.

6.      Mobilisasi dan latihan

Pasien mengatakan badannya terasa lemah setelah melahirkan. Pasien bisa miring kanan/kiri dan geser.

7.      Persepsi sensori dan kognitif

Pasien mengatakan merasakan lemas dan nyeri pada area perineum, namun masih mampu berkomunikasi dengan baik dan mengerti apa yang di bicarakan, merespon dengan baik dengan orang-orang sekitar.

PQRST

     P :Nyeri saat digunakan banyak bergerak

     Q :Nyeri seperti ditusuk-tusuk

     R :Nyeri dibagian bekas jahitan area perineum

     S : Nyeri skala 4

     T : Nyeri hilang timbul

8.      Pola seksual dan reproduksi

Pasien mengatakan bahwa tidak ada gangguan pada seksual dan reproduksinya, pasien hamil pertama kalinya dan sudah menikah selama 1 tahun.

9.      Hubungan dan peran

Pasien mengatakan masih bisa berhubungan dengan baik dengan keluarga dan masyarakat di sekitar.

10.  Konsep diri

-          Gambaran diri

Pasien mengatakan senang dengan anggota tubuh saya meskipun terlihat agak sedikit kurus

-          Identitas diri

Pasien mengatakan bersyukur diciptakan sebagai perempuan dan bangga pada dirinya sendiri.

-          Peran diri

Pasien mengatakan berperan di rumah sebagai ibu rumah tangga.

-          Ideal diri

Pasien mengatakan  harapan sebagai ibu rumah tangga baik dan mampu mengajari, menemani bermain anaknya dan mampu menyekolahkan serta membiayai anaknya dengan baik.

-          Harga diri

Pasien mengatakan senang semua keluarga mendukung saya  dan merasa di perhatikan dan ingin cepat sembuh serta segera beraktifitas seperti biasanya lagi.

11.  Mekanisme koping stress

Pasien mengatakan bahwa dia yakin cepat bisa pulang kerumah dan segera berkumpul dan menghabiskan waktu bersama anak dan suami serta keluarganya.

12.  Spiritual/keyakinan

Pasien mengatakan ibadah rutin 5 waktu, jika mengalami kecemasan pasien selalu berdoa dimanapun tempatnya. Namun saat pasien dirumah sakit pasien tidak ibadah karena masih masa nifas tp tetap berdoa.

E.     Terapi

1.      Infus Ringer Laktat  20tpm             (IV)

2.      Asam mefenamat  500mg / 8 jam  (PO)

3.      Cefadroxil  500mg / 12 jam            (PO)

4.      Amox 500mg/8jam                         (PO)

5.      VIT A 1/24jam                                (PO)

6.      Dopamet   250mg/8jam                  (PO)

F.      Hasil Pemeriksaan Penunjang

1.      Laboratorium (24-10-2018)

Pemerikasaan	Hasil	Satuan	Nilai Rujukan	Metode	Ket
HEMATOLOGI Darah lengkap Hemoglobin Leukosit LED Hitung jenis sel Eosinofil% Basofil% Neutrofil batang% Neutrofil segmen% Lamfosit% Monosit% Hematokrit Protein plasma Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC RDW Gol. darah ABO RHESUS ANTI-D PT INR APTT KIMIA Gula darah sewaktu IMMUNOSEROLOGI HBsAG Anti HCV Anti HIV ½	10.5 L 7200 H  - 2,5 0,2 - - 5,6 34 L 379 4.13 H 83.1 28.1 33.8 12.6 H A Positif 12.6 0.913 26.3 77 Non reaktif Non reaktif Non reaktif	g/dl /uL /mm % % % % % % % g/dl 10^3/uL 10^6/uL fL pg g/dl % - - Detik - Detik mg/dl - - -	12-16 4800-10800 0-20 1-3 0-1 1-6 50-70 20-40 2-8 37-47 6-8 150-450 80-100 27-32 32-36 12-16 26-42 70-125 Non reaktif Non reaktif Non reaktif	Autocuonter Autocounter Standart Giemsa Giemsa Giemsa Giemsa Giemsa Giemsa Autocounter Standart Autocounter E. Impedance Standart Standart Standart Standart Aglutinase Standart Standart Standart Standart Hexokinase Rapid Chromatograph Chromatograph

                                                                                                                                  II.            DAFTAR MASALAH

No.	Tgl/jam	Data Fokus	Etiologi	Masalah Keperawatan
1.	14 NOvember 2018, pukul 09:55 WIB	DS: Pasien mengeluh ASI nya tidak keluar dengan lancar DO: -          Pasien terlihat bingung ketika ASI nya tidak keluar dengan lancar -          ASI berwarna putih kekuningan	Ketidakadekuatan suplai ASI	Ketidakefektifan pemberian ASI
2.	14 November 2018, pukul 09:55 WIB	DS: - klien mengatakan terdapat jahitan di jalan lahir bayi (perineum) -          Darah menetes/ keluar sampai menuju kaki DO: -          Tidak ada tanda-tanda infeksi (REEDA) -          Skala nyeri 4 -          TD : 100/80 -          HR : 75x/menit -          RR : 20x/menit -          T : 36,7 ’C	Tindakan invasive, jahitan perineum	Resiko infeksi

                                                                                                           III.            INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal/jam	No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan kriteria hasil (NOC)	Intervensi (NIC)	TTD Perawat
14 November 2018 pukul 10.00 WIB	2.	Ketidakefektifan pemberian ASI b.d Ketidakadekuatan suplai ASI	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan ketidakefektifan pemberian ASI b.d Ketidakadekuatan suplai ASI dengan kriteria hasil : - Pengetahuan pemberian ASI tingkat pemahaman yang ditunjukkan mengenal laktasi dan pemberian makan bayi melalui proses pemberian ASI - Pemeliharaan pemberian ASI : keberlangsungan pemberian ASI untuk menyediakan nutrisi bayi - Mengenali tanda-tanda penurunan suplai ASI - Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik	-       Kaji pengetahuan pasien mengenai laktasi dan perawatan payudara -       Ajarkan breast care (perawatan payudara) -       Ajarkan pijat oksitosin -       Tentukan keinginan dan motivasi ibu untuk menyusui -          Jelaskan mengenai manfaat menyusui -       Evaluasi pemahaman ibu tentang isyarat menyusui dari bayi -       Evaluasi pemahaman tentang sumbatan kelenjar susu dan mastitis -       Evaluasi pola menghisap atau menelan bayi -       Pantau ketrampilan ibu dalam menempelkan bayi ke puting -       Kolaborasi dengan tenaga medis (dokter, bidan) untuk terapi yang diberikan	Yuli
14 November 2018 pukul 10:30 WIB	2	Resiko infeksi b.d tindakan invasive, jahitan perineum	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, tidak ditemukan tanda infeksi dengan kriteria hasil: -          Klien bebas dari tanda gejala infeksi -          TTV dalam rentan normal -          Jumlah leukosit dalam batas normal -          Menunjukkan perilaku hidup sehat	-          Monitor keadaan umum dan TTV -          Ajarkan kepada klien personal hygine -          Ajarkan klien untuk menjaga jahitan agar tetap kering -          Anjurkan klien untuk membersihkan perineum dari depan ke belakang -          Anjurkan klien untuk mengganti pembalut atau pampers tiap 4 jam sekali -          Kolaborasi dengan tenaga medis (dokter, bidan) pemberian analgetik	Yuli

                                                                                                     IV.            IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/jam		Diagnosa Kep.	Tindakan Keperawatan	Respon	TTD Perawat
Feti
14 November 2018 pukul 10.35 10.35 WIB 10.50 WIB 11.00 WIB 11.05 WIB 11.10 WIB 11.15 WIB		Ketidakefektifan pemberian ASI b.d Ketidakadekuatan suplai ASI	-       Mengkaji  pengetahuan pasien mengenai laktasi dan perawatan payudara -       Melakukan dan mengajarkan breast care (perawatan payudara) -       Melakukan dan mengajarkan pijat oksitosin -          Menjelaskan mengenai manfaat menyusui -          Mengajarkan tekhnik menyusui yang baik dan benar -       Mengevaluasi pola menghisap atau menelan bayi -          Berkolaborasi dengan tenaga medis (dokter, bidan) untuk terapi yang diberikan	-          klien belum mengetahui bagaimana cara melakukan perawatan payudara -          klien mengerti dan melakukan perawatan payudara -          Klien mengerti dan melakukan pijat oksitosin dibantu keluarganya -          Reflek hisap bayi klien sangat kuat -          Klien mengonsumsi obat daun katuk, untuk memperlacar ASI yang dibeli di apotek	Yuli
26 Oktober 2018 pukul 11.15 11.20 WIB 11.25 WIB 11.30 WIB 11.35 WIB 11.40 WIB		Resiko infeksi b.d tindakan invasive, jahitan perineum	-          Memonitor keadaan umum dan TTV -          Mengajarkan personal Hygine -          Memberitahu klien agar tetap menjaga jahitan tetap kering -          Memberitahu klien agar membersihkan perineum dari depan ke belakang -          Menganjurkan pasien agar mengganti balutan atau pempers setiap 4 jam sekali -          Berkolaborasi dengan tenaga medis lain untuk pemberian terapi	-          TD : 100/80 mmHg HR : 75x/menit RR : 20x/menit T : 36,7 -          Klien dapat memahami instruksi yang diberikan -          Klien dapat memahami instruksi yang diberikan -          Klien dapat memahami instruksi yang diberikan -          Pasien melaksanakan instruksi yang diberikan -          Klien diberi terapi analgetik Cefadroxil 2x1 500mg (PO), dan infuse Ringer Laktat 20 Tpm	Yuli

                                                                                                                 V.            CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/jam	Kode Diagnosa Keperawatan	SOAP	TTD Perawat
14 November 2018 Pukul 14.00 WIB	1	S: Psien mengatakan ASI nya mulai keluar dengan lancar dan banyak O: ASI berwarna putih A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi	Yuli
14 November  2018 Pukul 14.00 WIB	2	S: Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, dari skala 4 menjadi skala 2 O: - tidak terdapat tanda-tanda infeksi -          Leukosit dalam batas normal 10860 TD : 120/80mmHg         RR : 20x/menit HR : 85x/menit                 T : 36,5 A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi	Yuli